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“En pacientes con esquizofrenia la cognición social está claramente afectada”

El profesor Guillermo Lahera, psiquiatra y doctor de Psiquiatría y Psicología Médica en la Universidad de Alcalá, explica en una entrevista en la revista Espacio Esquizofrenia la relación entre cognición social y esquizofrenia. Lahera ha publicado más de 40 artículos en revistas nacionales e internacionales sobre las emociones, la cognición social y los trastornos mentales, especialmente la depresión, el trastorno bipolar y la esquizofrenia. ¿En qué consiste el concepto de cognición social? Consiste en la capacidad para inferir el estado mental del otro; o sea, reconocer adecuadamente sus emociones, ideas o intenciones, para entender y predecir su conducta. Está claro que es algo vital para poder interaccionaren grupo y que se trata de una capacidad fundamental si una persona quiere ser funcional. En la evolución de la especie humana ha sido decisiva nuestra capacidad para interactuar, organizarnos en grupoy cooperar ante la adversidad. Sólo así se explica nuestra supervivencia ante los grandes depredadores y las catástrofes naturales. Según la «hipótesis del cerebro social ha sido nuestra cognición social («adivinar», anticipar, intuir lo que los demás están pensando) lo que nos ha posibilitado subsistir. La organización en tribus grandes y posteriormente en ciudades (polis) requirió una enorme sutileza de comprensión del otro, incluyendo la detección del engaño, la complicidad, la empatía o la comprensión del doble significado. Lo que vemos es que en algunas patologías, como el autismo o la esquizofrenia, la cognición social está claramente afectada y asociada a retraimiento social y bajafuncionalidad. Algunos síntomas denominados «negativos» de la esquizofrenia, por ejemplo, pueden entenderse mejor si reparamos en las enormes dificultades del paciente para identificar las emociones básicas y complejas, para adivinar la intención última del interlocutor o para decodificar algunas reglas básicas de comunicación, como la distancia corporal o la cortesía. Con estos déficits, es comprensible que la persona se retraiga y se aísle, dado que le supone una gran exigencia y un adentrarse en un mundo indescifrable. ¿Puede evaluarse mediante la entrevista clínica o es necesario usar alguna herramienta específica? Un clínico experimentado puede evaluar la cognición social de un paciente mediante una entrevista clínica. Lo puede hacer, por ejemplo, valorando su comprensión del humor, de la insinuación, su capacidad para empatizar con finura ante situaciones emocionales, analizando si es capaz de «sintonizar» con el otro. Pero además existen instrumentos de medida de la cognición social que poco a poco se van extendiendo en la práctica diaria. Algunos consisten en series de fotos de personas que expresan alguna de las seis emociones básicas (miedo, alegría, tristeza, asco, sorpresa y enfado), y el paciente debe identificar la opción correcta. Son instrumentos fáciles de pasar en la consulta, aunque sólo miden una dimensión de la cognición social: el reconocimiento emocional. Hay varios disponibles, pero yo recomiendo uno gratuito y en español que se puede obtener en la página www.proyectoscores.es (elcreador es un psicólogo de Santander, David Gil). Además, hay pruebas de «teoría de la mente», que miden por ejemplo la comprensión de la insinuación (Hinting Task, validada en español1), la comprensión de situaciones sociales embarazosas o meteduras de pata (Faux Pas Test2) y la comprensión del humor. También contamos con una herramienta que puede ser muy útil: la MASC (Movie for the Assessment of Social Cognition). Es una película en la que dos chicos y dos chicas quedan para cenar. A medida que transcurre la película, se va parando la imagen y se pregunta al sujeto acerca de qué ha ocurrido en la interacción entre los personajes, en cuanto a emociones, intenciones o creencias. Al final de la prueba se obtiene una puntuación global de la cognición social, como variable global. La MASC ha sido traducida, doblada y validada al español por nuestro grupo a través del CIBERSAM, y puede accederse a ella de forma libre y gratuita en www.masc-cognicionsocial.es (contraseña MASC). ¿Cuáles son las principales consecuencias que padece el paciente con esquizofrenia debido a su déficit en cognición social? Una de las principales consecuencias es la dificultad para comprender al otro y, por tanto, vincularse a él. Pensemos, por ejemplo, en el vínculo materno-filial: para que se establezca se requiere la integridad del sistema cognitivo por el que la madre identifica correctamente las necesidades del bebé y trata de satisfacerlas; además, el niño debe expresar adecuadamente sus necesidades. En la esquizofrenia vemos un déficit tanto de expresión emocional como de reconocimiento del estado mental del otro. Ello conduce, lógicamente, a aislamiento, retraimiento, «desconexión» emocional, embotamiento. Por otro lado, la incomprensión y difícil predicción de la realidad puede llevar además a elaborar un sistema cognitivo paralelo a la realidad, con mucha cohesión interna, que le dé al sujeto la sensación de predicción, aunque la realidad paralela no la compruebe. Esto es el delirio, asociado también a déficits de cognición social. Pero las consecuencias más importantes del déficit de cognición social son funcionales. Para comprar el pan, hacer una entrevista de trabajo, intentar encontrar pareja o llegar a acuerdos con un compañero de piso, precisamos un nivel adecuado de cognición social. En estas situaciones los pacientes con esquizofrenia a veces se ralentizan, responden torpemente o desconciertan al interlocutor. Ello conduce a una mala deriva de la interacción social (pierden el trabajo, la pareja, se enfadan con sus compañeros), pero también contribuye a la generación de estigma. Esas dificultades para sintonizar con el otro marcan al paciente con una etiqueta que agrava más su aislamiento y discriminación. Se habla mucho de este concepto en diferentes enfermedades mentales. ¿Es la esquizofrenia el trastorno con mayor déficit de cognición social? Donde hallamos mayor déficit de cognición social es en los trastornos del espectro autista, pero en la esquizofrenia, según algunos metaanálisis recientes, también existe un déficit importante, con un tamaño del efecto moderado-grande. Un rasgo destacable es que el déficit aparece ya en fases tempranas y, aunque se agrava en las recaídas, se mantiene en las fases de estabilidad clínica. En otras entidades como el trastorno bipolar o la depresión también existe una alteración de la cognición social, aunque cuantitativamente menor y más directamente relacionada con la desestabilización afectiva. ¿Cuál es la estrategia terapéutica más efectiva para paliar el déficit de cognición social? El abordaje integral de la esquizofrenia, es decir, un correcto tratamiento farmacológico (en las dosis adecuadas, con fármacos que preserven lo máximo posible la función cognitiva, evitando la polifarmacia y asegurando una buena adherencia) y un decisivo abordaje psicosocial. La rehabilitaciónpsicosocial a menudo es imprescindible en un trastorno que cursa tan precozmente con deterioro. Dentro de la rehabilitación psicosocial hay programas específicos de cognición social, como el SCIT (Social Cognition and Interaction Training3) y el TAR (Training of Affect Recognition4), que son con los que trabajamos nosotros. Ambos han demostrado, en ensayos clínicos aleatorizados, que son eficaces en pacientes con esquizofrenia, mejorando la cognición social y la funcionalidad. Actualmente, ¿cuáles son las principales líneas de investigación centradas en estudiar la cognición social? Es un tema claramente en auge, con numerosos grupos internacionales de alto nivel trabajando en ello. Interesan sobre todo las bases neurobiológicas del sistema de cognición social y la identificación de un patrón específico de cognición social para los distintos trastornos.

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